Gesundheitsfragebogen

Vorname

Nachname

Bist du momentan in ärztlicher Behandlung? (erforderlich)

ja

nein

Wenn ja, kannst du trotzdem ohne besonderes Risiko trainieren?(erforderlich)

ja

nein*

weiss nicht*

Hattest du eine oder mehrere Operation/en?(erforderlich)

JA

nein

Wenn ja, kannst du trotzdem ohne besonderes Risiko trainieren?(erforderlich)

ja

nein*

weiss nicht*

Nimmst du zur Zeit Medikamente ein?(erforderlich)

JA

nein

Wenn ja, kannst du trotzdem ohne besonderes Risiko trainieren?(erforderlich)

ja

nein*

weiss nicht*

*) vor Trainingsaufnahme bitte vom behandelnden Arzt die Unbedenklichkeit bestätigen lassen

Leidest du unter Problemen der Atemwege?(erforderlich)

ja

nein

Falls ja, welche?

Kannst du trotzdem ohne besonderes Risiko trainieren?(erforderlich)

ja

nein*

weiss nicht*

*) vor Trainingsaufnahme bitte vom behandelnden Arzt die Unbedenklichkeit bestätigen lassen

Leidest du an einer Stoffwechselerkrankung (z.B. Diabetes)? (erforderlich)

ja*

nein

Bist du oft erkältet?(erforderlich)

ja*

nein

Ist dir, aufgrund persönlicher Erfahrung oder aufgrund eines ärztlichen Rats, ein weiterer Grund bekannt, der dich davon abhalten könnte, ohne medizinische Kontrolle zu trainieren oder Sport zu treiben? (erforderlich)

ja*

nein

*) vor Trainingsaufnahme bitte vom behandelnden Arzt die Unbedenklichkeit bestätigen lassen

Wie oft hast du dich im Verlauf des letzten Jahres an einem Stück mindestens 20 Minuten intensiv (= schweisstreibend) bewegt oder trainiert? (erforderlich)

Auf einer Skala von 1-10 (1 ist am schlechtesten, 10 am besten), wie schätzt du die folgenden Aspekte in deinem Alltag ein?

Stresslevel

Schlafqualität

Trinkmenge/qualität

Fitness

Ich bestätig die Richtigkeit meiner Angaben. Gesundheitliche Beschwerden, die durch ungenaue oder unkorrekte Angaben im Gesundheitsfragebogen oder im BeratungsGespräch entstehen können, gehen zu Lasten meiner Versicherung als Kunde bzw. ich übernehme die Verantwortung dafür.

Wenn Sie obige Fragen mehrmals mit Ja beantwortet haben, besteht ein erhöhtes gesundheitliches Risiko und es wird empfohlen vor der Aufnahme des Trainings eine ärztliche Abklärung einzuholen.

Ich bin mir bewusst, dass ich ein erhöhtes gesundheitliches Risiko habe, möchte aber auf eine ärztliche Abklärung verzichten und mit dem Training beginnen.

Damit auch bezüglich Gesundheitsrisiko stets eine adäquate Betreuung möglich ist, verpflichte ich mich, über Änderungen meines Gesundheitszustandes und/oder einer aktuellen ärztlichen Behandlung im Vergleich zu den gemachten Angaben umgehend zu informieren, insbesondere auch über eine allfällige neue oder geänderte Medikamenteneinnahme oder über Gesundheitsprobleme, welche eine ärztliche Behandlung nötig machen.

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